Dr. Santiago P. Vedoya

Osteotomía
Periacetabular
de Ganz:

Anatomía Vascular en Relación al Acetábulo y la Cabeza Femoral.

 

Ganz Periacetabular
Osteotomy:

Vascular Anatomy in Relation with the Acetabulum and the Femoral Head.

Dr. Santiago P. Vedoya

 

Hospital Británico de Buenos Aires
Servicio de Ortopedia y Traumatología

 

 

Este trabajo fue realizado con el invaluable apoyo del Dr. Carlos Zaidenberg, en el Laboratorio para el Estudio del Aparato Locomotor de la Universidad de Buenos Aires.

 

Ningún beneficio de ningún tipo fue recibido por el autor en relación a la confección de este estudio.

Resumen

 

Introducción

Esta presentación estudia el fundamento vascular de la técnica quirúrgica propuesta por el Prof. Ganz, evaluando la relación entre esta cirugía y la anatomía vascular del acetábulo y la cabeza femoral.

 

Materiales y métodos

La evaluación se realizó mediante el estudio de la irrigación acetabular en descripciones clásicas sobre el tema, la opinión al respecto de cirujanos reconocidos en la materia, entre ellos el Prof. Ganz, el análisis de bibliografía que estuviera en desacuerdo con los conocimientos clásicos al respecto y el estudio de la irrigación mediante trabajos de disección cadavérica en 2 preparados inyectados con látex coloreado.

 

Resultados

La irrigación del acetábulo y la cabeza femoral están dadas por un sistema arterial interno y otro externo, que ordena las arterias según su zona de irrigación, y no según su origen. Durante la Osteotomía Periacetabular se lesionan varias de estas arterias.

 

Conclusión

Los vasos remanentes, asociados fundamentalmente a la prolífica red de anastomosis involucrada, aseguran la irrigación del acetábulo y la cabeza femoral.

 

Palabras clave

Ganz, Osteotomía, Periacetabular, Irrigación.

 

 

 

Ganz Periacetabular Osteotomy:

Vascular Anatomy in Relation with the Acetabulum and Femoral Head.

 

Introduction

This paper studies the vascular anatomy in relation to the Ganz Pariacetabular Osteotomy.

 

Material and methods

This study is based on document reviews, on personal communications with Prof. Ganz and other relevant surgeons, and on the dissection of two cadaver Pelvis specimens injected with colored Latex.

 

Results

During the surgery, some of the arteries of the blood supply of the acetabulum and femoral head were cut.

 

Conclusion

The remaining arteries and the anastomotic net are enough to guaranty the acetabular and femoral head blood supply.

 

Keywords

Ganz, Osteotomy, Periacetabular, Blood supply.

 

 

 

Introducción

 

Sin lugar a dudas, la OPAG ha generado una revolución en el enfoque terapéutico de la displasia de cadera en el adulto joven. Esto es fundamentalmente debido a que, si bien es una técnica quirúrgica sumamente demandante, sus resultados han sido reproducibles a lo largo del tiempo, y especialmente, por diferentes cirujanos.
La cirugía básicamente consta de una serie de cortes óseos alrededor del acetábulo, los que finalmente generan un fragmento óseo libre que permite reorientar la cavidad según las necesidades de cada paciente, y sin algunas de las limitaciones de otras técnicas quirúrgicas8,10,12,15,16 (Fig. 1).
Son muchas las certezas, pero también muchos los interrogantes que han surgido con respecto a la OPAG. Una de las preguntas fundamentales es acerca de que sucede con la irrigación del fragmento acetabular una vez realizadas las osteotomías, ya que el mismo es liberado prácticamente de todas sus estructuras de sostén (Fig 1 y Fig 2).

Fig. 1: Técnica quirúrgica de la Osteotomía Periacetabular de Ganz. 1 - Abordaje de Smith Petersen modificado. A - Osteotomía incompleta del Isquion. B - Osteotomía completa del Pubis. C, D y E - osteotomía en Chevron supra y retroacetabular.

 

Fig. 2: Paciente de 39 años de edad operada de ambas caderas. A - Prequirúrgico.
B
- Un año postoperatorio de cadera derecha, y 20 días de la izquierda.

 

La bibliografía acerca de irrigación del acetábulo no es muy extensa, y menos aun, de su relación con técnicas quirúrgicas periacetabulares7,9,10,11,18.
Lo que sabemos por estas publicaciones es que existe una importante irrigación intraosea, y que la arteria más importante, al menos con respecto al techo acetabular, es la Art. Iliolumbar1,9.
Hay publicaciones, si bien la mayoría referidas a la osteotomía esférica peria- cetabular, que reportan casos de necrosis avascular del fragmento acetabular, otras que describen que la única irrigación del acetábulo post OPAG es la dependiente de la arteria Obturatriz, o que manifiestan los potenciales riesgos de una completa interrupción de la irrigación del fragmento acetabular durante la OPAG8,10,11,15,14,16.

La prevención de la necrosis avascular durante una OPAG depende de la preservación de la irrigación. Esto se logra mediante un correcto conocimiento de la anatomía vascular, y por supuesto, de la técnica quirúrgica.

 

 

 

Materiales y métodos

 

La evaluación de la irrigación acetabular en relación a la OPAG se abordo desde la mayor cantidad de enfoques posibles: El estudio de la irrigación acetabular en descripciones clásicas sobre el tema2,4,9,13,18; la opinión al respecto de cirujanos reconocidos en la materia mediante discusiones personales3,19, entre ellos el Prof. Ganz, creador de la técnica quirúrgica; el análisis de bibliografía que estuviera en desacuerdo con los conocimientos clásicos al respecto; el estudio de la irrigación mediante trabajos de disección cadavérica en 2 preparados inyectados con látex coloreado.

 

 

 

Resultados

 

La irrigación del acetábulo y la cabeza femoral están dadas por un sistema arterial interno y otro externo, que ordena las arterias según su zona de irrigación, y no según su origen. El interno esta compuesto por la ya mencionada Art. Iliolumbar (AIL), la 4ta arteria Lumbar y le Art. Circunfleja Iliaca Posterior. El complejo externo lo forman las arterias Glútea Superior (AGS), Glútea Inferior (AGI), Obturatriz (AOb), y las arterias Circunflejas Femoral Medial (ACFM) y Circunfleja Femoral Lateral (ACFL)2,5,6,7,9,17,18. Todo este sistema vascular se encuentra íntimamente relacionado por medio de un complejo sistema de anastomosis5,6,7,9,17. Esto, si bien mejora la perspectiva de mantener una adecuada irrigación acetabular luego de una osteotomía, no lo garantiza si se lesionan algunos vasos sanguíneos fundamentales.

 

 

 

Complejo arterial interno

 

Arteria Iliolumbar

Esta arteria, única de relevancia del complejo arterial interno, nace de la Art. Hipogástrica y se dirige postero superiormente a la vez que da varias ramas. De ellas, la que nos interesa es la Art. Iliaca (AI), que dirigiéndose hacia externo irriga al M. Psoas y termina finalmente en el hueso Iliaco, generalmente por fuera del anillo de la pelvis. Esta arteria, la mayor de las ramas de la Art. Iliolumbar, es la fuente de irrigación mas importante del techo acetabular. Sin embargo, al realizar la osteotomía supra y retroacetabular, esta irrigación se interrumpe, ya que generalmente esta arteria ingresa al hueso Iliaco más atrás de la zona del corte1,3,5,7,9,19 (Fig. 3 A).
Como todas las ramas de la Art. Hipogástrica, esta también puede tener muchas variantes en su origen, pudiendo ser rama del Tronco Posterior, de las arterias Iliaca Primitiva, la Iliaca Externa o la Obturatriz.

 

 

 

Complejo arterial externo

 

1 Arteria Glútea Superior

Esta arteria, mediante sus ramas, irriga la parte superior del acetábulo, la cápsula superior y una pequeña porción del trocánter mayor.
Al emerger de la escotadura ciática se divide en una rama superficial y una profunda2,7,18. Es la profunda la que nos interesa, ya que de ella surgen las 4 ramas comprometidas en la irrigación del acetábulo.

Estas 4 arterias son:

  • Rama Superior: Transcurre por el borde superior del músculo Glúteo Menor debajo del músculo Glúteo Medio hacia la Espina Iliaca Antero Superior, donde se anastomosa con las arterias Circunflejas Iliacas Superior e inferior. Irriga el acetábulo superior2,6,7,9,18 (Fig. 3 B). Rama Inferior: Esta arteria discurre entre los músculos Glúteo Medio y Glúteo Menor, en la misma dirección pero distal a la rama Superior, hasta anastomosarse justo debajo de la Espina Iliaca Antero Superior con ramas de la AIL, y con la ACFL en el trocánter mayor. Irriga el acetábulo superior2,6,7,9,18 (Fig. 3 C).
  • Rama Supraacetabular: Esta arteria, 70 % de las veces originada en la rama Superior, 17 % en la Inferior y el resto directamente de la escotadura o en forma combinada, penetra la masa muscular del Glúteo Menor y termina en el techo acetabular, al cual irriga (Fig 3 D). Se anastomosa con la rama Acetabular de la AGS2,6,7,9,18. Esta arteria es probablemente la más importante de las ramas de la AGS para la irrigación superior del acetábulo, ya que al transcurrir por dentro de M. Glúteo Menor, se encuentra protegida de cualquier daño durante la osteotomía supraacetabular. Es importante por lo tanto realizar esta osteotomía mediante una disección mínima de los músculos Glúteos de la tabla externa de la Pelvis3,19.
  • Rama Acetabular: Esta arteria llega directo desde la escotadura Ciática Mayor, por debajo del músculo Piramidal, y se anastomosa con la rama Supraacetabular de la AGS y con la rama Transversa de la AGI. Irriga el acetábulo posterior2,6,7,9,18 (Fig. 3 E). Sus ramas permanecen indemnes debido a que la osteotomía retroacetabular se realiza mediante una fractura controlada, y no con elementos cortantes.

Varias ramas de estas arterias llegan a la zona de inserción de los M. Glúteos Medio y Menor, y a la punta del trocánter mayor, creando una zona de irrigación común con las AGI, ACFM y ACFL2,6,7,9,18.

Fig. 3: Anatomía vascular en relación a las osteotomías. A - Art. Iliolumbar. B - Rama Superior de AGS. C - Rama Inferior de AGS. D - Rama Supraacetabular de AGS. E - Rama Acetabular de AGS. F - AGI con sus ramas transversa y descendente. G - Rama Acetabular de la AOb. H - AOb.

 

 

2 Arteria Glútea Inferior

Emerge por debajo del M. Piramidal y medial al N. Ciático. Su rama Transversa pasa por sobre este nervio irrigándolo, para luego dar una rama Descendente que irriga el acetábulo postero inferior y su cápsula adyacente2,6,7,9,18 (Fig. 3 F). La rama Transversa, que se anastomosa con la rama Acetabular de la AGS para irrigar el Acetábulo posterior, continua entre el tendón conjunto y el piramidal para llegar a la punta del trocánter mayor, donde comparte la zona de irrigación antes mencionada.

Medial al N. Ciático, la rama Descendente transcurre entre este y la parte posterior del acetábulo, tomando luego un curso anterior alrededor del Isquion por la escotadura formada entre el borde inferior del acetábulo y la tuberosidad isquiática, hasta llegar al Orificio Obturador, donde se anastomosa con la AOb e irriga el acetábulo inferior2,6,7,9,18. Esta anastomosis es seccionada durante la osteotomía del Isquion, generando habitualmente un sangrado que puede persistir por un par de minutos3,19.

 

 

3 Arteria Obturatriz

Generalmente rama de la Art. Hipogástrica (66%), presenta importantes variaciones al respecto, pudiendo ser rama de la Art. Epigástrica (15 %) o de la Art. Iliaca Externa (1,5 %)2,9,18. Se dirige hacia anterior e inferior, paralela al anillo de la pelvis, acompañando al N. Obturador (Fig 3 H). Con este nervio penetra el conducto subpubico para atravesar el Orificio Obturador y hacerse extrapélvica. Su rama colateral intrapélvica que mas nos interesa es la Anastomótica (Corona Mortis)2,9,18,20. Esta arteria nace justo antes de que la Art. Obturatriz ingrese al conducto sub púbico, se dirige hacia arriba cruzando perpendicularmente la rama del Pubis, y desemboca en la Art. Epigástrica, rama de la Art. Iliaca Externa. La importancia de la Art. Anastomótica es debido a que en ocasiones, su calibre es tan importante, que puede considerarse a la Art. Obturatriz como una rama de la Epigástrica. Es fundamental tener en cuenta todas estas variaciones durante la osteotomía del pubis, ya que la insuficiente protección de esta rama durante este paso, puede no solo generar un profuso sangrado intraoperatorio difícil de controlar, sino que podría comprometer la irrigación mas importante que recibe el fondo acetabular3,19 (Fig. 4).

 

Fig 4: Vista interna de la pelvis en la que se observa a la Arteria Obturatriz como rama de la Art. Iliaca Externa. Puede apreciarse el gran calibre de la misma, y como las variantes en su origen obligan a extremar las precauciones al realizar la osteotomía del pubis. AOb - Arteria Obturatriz. AIE - Art. Iliaca Externa. P - Pubis. S - Sacro. NO - Nervio Obturador.

 

Luego de atravesar el Orificio Obturador hacia la pelvis externa, la AOb se divide en una serie de ramas terminales (Fig 3 G). Estas son la Interna o Anterior, que irriga músculos de la zona y se anastomosa con la ACFL, y la rama Externa o Posterior, que antes de anastomosarse con la Art. Isquiática da origen a la Art. Acetabular, la cual pasa por debajo del ligamento transverso y llega a la fosa acetabular (Fig 3 G). Esta Art. Acetabular es la principal fuente de irrigación de la fosa acetabular, el hueso subcondral de toda la articulación, la pared anterior del acetábulo y el Labrum. Una rama de la Art. Acetabular es la arteria del ligamento Redondo, que llega a la cabeza femoral aportando una parte insignificante de su irrigación2,6,7,9,18.

 

 

4 Arteria Circunfleja Femoral Lateral

Esta arteria se origina generalmente en la Art. Femoral Profunda. Luego de pasar lateralmente sobre el M. Psoas Iliaco, se divide en varias ramas, una de las cuales termina irrigando la base del cuello femoral y el Trocánter Mayor.
Una rama de esta arteria, que irriga el cuello intracapsular, penetra la cápsula (dándole irrigación) por la zona de menor densidad de esta, pasando entre las bandas ascendentes y transversa del ligamento de Bigelow, continuando luego bajo la sinovial visceral. Esta arteria puede entrar al cuello femoral apenes se hace intracapsular, o en la mitad del cuello (Fig 5 A).

 

Fig. 5: Irrigación del Fémur proximal. A - Arteria Circunfleja Femoral Lateral. B - Arteria Circunfleja Femoral Medial. TM - Trocánter Mayor. L - Labrum. OE - M. Obturador Externo.

 

Dos o tres ramas continúan lateralmente para irrigar las zonas anterior y lateral de trocánter mayor. La rama superior irriga la zona de inserción del Glúteo Medio, anastomosándose con la ACFM que irriga la zona superior del cuello femoral. La rama más inferior se lateraliza por debajo del Vasto Lateral hasta la inserción del mismo en la cresta femoral donde este se inserta. Allí se distribuye irrigando la zona lateral de trocánter mayor y anastomosándose con la AGS para irrigar el acetábulo anterior2,6,7,9,18.

Esta arteria permanece indemne durante la OPAG.

 

 

5 Arteria Circunfleja Femoral Medial

Esta arteria, originada generalmente en la Art. Femoral Profunda, inmediatamente se profundiza pasando entre los músculos Psoas Iliaco y Pectíneo. Durante su trayecto posterior aporta ramas a los músculos Aductores, Recto Interno, y Obturador Externo. Comúnmente existen anastomosis entre los vasos que irrigan al M. Aductor Menor y la AOb9,17,18.
Luego se dirige posterior y lateralmente por el borde inferior del M. Obturador Externo. Desde allí salen 1 o 2 ramas que irrigan la zona postero lateral del Trocánter Mayor, y otras 2 o 3 que nutren el Trocánter Menor. Prácticamente en la inserción del M. Obturador Externo en el Fémur nace la rama Ascendente, que sube por detrás del Trocánter Mayor irrigándolo. Esta arteria pasa por debajo del tendón conjunto, y es bajo la inserción del mismo en el Trocánter Mayor donde penetra la cápsula para formar las Art. Retinaculares, las cuales son la principal fuente de irrigación de la cabeza femoral19 (Fig 5 B). Al pasar por la fosa trocantérica varias ramas se desprenden para irrigar la base del cuello femoral. Irriga también, mediante anastomosis con las AGS y AIL, el acetábulo anterior2,4,6,7,9,17,18.
Esta arteria, que aporta la irrigación de la cabeza femoral, permanece indemne durante la OPAG, inclusive si se realiza la capsulotomía anterior de la cadera.

 

 

 

Discusión

 

Desde su creación hasta la actualidad, la técnica quirúrgica de la OPAG ha sufrido modificaciones con objeto de convertirla en una cirugía más segura y sencilla de reproducir en sus resultados. Se han realizado cambios tanto en el abordaje quirúrgico como en los métodos de control durante las osteotomías19. Sin embargo, estas últimas no han sido modificadas con respecto a la primera publicación de Ganz en 19885.
Esto significa que los conceptos en lo referente a la preservación de la irrigación sanguínea del acetábulo, si bien se ha intentado minimizar la agresión de los diferentes planos y en especial a los vasos glúteos, es el mismo que al principio. Cada zona acetabular es irrigada por ciertos vasos en particular (Tabla 1), pero también por un complejo sistema de anastomosis entre varias de las arterias involucradas (Tabla 2).

 

Tabla 1: Zonas acetabulares con su respectiva irrigación principal y secundaria. En la columna de la derecha puede observarse que arteria es seccionada durante la OPAG.

 

Sin embargo, hay vasos que por la misma definición de los trazos de la osteotomía, inevitablemente verán interrumpido su aporte sanguíneo al acetábulo. El más importante de estos vasos es sin lugar a dudas la Art. Iliolumbar, que al quedar por fuera de la osteotomía retroacetabular y ser una arteria de irrigación intraosea, vera interrumpida su irrigación en forma completa3,5,7,19 (Fig. 6).
Los otros vasos que con seguridad son dañados durante el procedimiento son la anastomosis entre la rama Inferior de la AGS y la Art. Iliolumbar, que irriga elacetábulo anterior, y la rama descendente de la AGI cuando se une a la Art. Obturatriz, que irriga el acetábulo inferior. Estas son seccionadas en la osteotomía supraacetabular y en la del Isquion respectivamente3,5,7,19 (Fig. 6).
En mediciones realizadas intraoperatoriamente por Doppler, el flujo sanguíneo, luego de la Osteotomía supraacetabular, disminuye hasta un 57 %, y luego de realizados todos los cortes, hasta un 77 %. Sin embargo, esto no solo se debe a los cortes realizados, sino también a factores dinámicos inherentes al procedimiento. De todos modos, el flujo remanente aparenta ser suficiente para evitar una eventual necrosis avascular del acetabulo7.
Los vasos que permanecen indemnes luego de la OPAG son las Art. Supraacetabular y Acetabular, ramas de la AGS, que irrigan el acetábulo superior; la Art. Obturatriz, que mediante su rama Acetabular irriga el acetábulo inferior y todo el fondo acetabular; y muy probablemente la AGI, que irriga el acetábulo posterior, ya que la osteotomía retroacetabular se realiza mediante una fractura controlada, y no mediante escoplo o sierra3,5,7,19 (Fig. 6). También permanecen indemnes las Art. Circunflejas Femoral Medial y Lateral, por lo que la irrigación del fémur proximal, y particularmente, de la cabeza femoral, no sufren alteraciones3,5,6,7,17,19.

Fig. 6: Con una cruz se marcan las arterias que son seccionadas durante la OPAG, y con un círculo las que permanecen permeables.

 

Además de esto, es inevitable tener en cuenta el complejo sistema de anastomosis que relacionan prácticamente a todos los vasos involucrados como uno de los factores primordiales que favorecen la persistencia de una irrigación adecuada del fragmento acetabular una vez realizada la OPAG3,4,5,6,7,9,17,18,19 (Tabla 2).

Tabla 2: En esta tabla se observa el complejo sistema de anastomosis que contribuye a mantener una irrigación acetabular adecuada luego de la OPAG.

 

Es evidente sin embargo, que no solo el complejo sistema de irrigación y su red de anastomosis son los responsables de que el acetábulo y la cabeza femoral mantengan un correcto aporte sanguíneo. El conocimiento de la técnica quirúrgica, lo que incluye una mínima disección Glútea de la tabla externa, la disección subperióstica de la tabla interna, la protección de los vasos durante la osteotomía del Pubis, la terminación del corte retroacetabular mediante una fractura controlada, y el trato meticulosos de las partes blandas, son aspectos fundamentales a la hora de preservar una correcta irrigación tanto del acetábulo como del fémur proximal durante la OPAG.

 

 

 

Bibliografía

Beck M. AO ASIF Bern Hip Symposium. January 22-24, 2003. Mammoth Lakes, California.
Bouchet. Anatomía. Panamericana. 1980.
Ganz R. Inselspital, Berna, Suiza. Comunicación personal.
Ganz K, Krugel N. Die Arteria Circumflexa Femoris Medialis. Topographischer Verlauf, Anastomosen. Synos.
Ganz R., K. Klaue. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Clin. Orthop. 232; July, 1988: 26-36.
Gautier E, Ganz K. Anatomy of the Medial Circumflex Artery and its Surgical Implications. JBJS; 82-5: 679. 2000.
Hempfing A., M Leunig, H. Notzli, M. Beck. R. Ganz. Acetabular blood flow during Bernese periacetabular osteotomy: An intraoperative study using laser Doppler flowmetry. J. of Orthop. Research 21 (2003) 1145-50.
Hijikata M.S. Hip Joint 17: 217-220. 1991.
Howe W. W., Jr, T. Lacey and P. Schwartz. A study of the gross anatomy of the arteries supplying the proximal portion of the femur and the acetabulum. JBJS Vol. 32-A: No 4: 856- 866. Oct 1950.
Hussel J.G., Rodriguez J.A., Ganz R. Clin. Orthop. Technical complications of the Bernese periacetabular Osteotomy. 363: 81-92. 1999.
Itokazu Clin Anat. 10: 77-81. 1997.
Itokazu M. et al. Clin. Anat. 10: 77 – B1. 1997.
Kasselt M., L. Witheside. Salter innominate osteotomy. The effect of blood supply to the roof of the acetabulum. Clin. Orthop. 183; March, 1984. 262-6.
Millis M, Kaelin A. Spherical Acetabular Osteotomy for Treatment of Acetabular Dysplasia in Adolescents and Toung Adults. J of Pediatric Orthopaedics 3:47-53. 1993.
Ninomiya S., Tagawa H. Rotational Acetabular Osteotomy for the Dysplastic Hip. JBJS 66-A: 430-436. 1984.
Ninomiya S. Clin. Orthop. 247: 213-216. 1989.
Sevitt S, Thompson R. The Distribution and Anastomoses of Arteries Supplying the Head and Neck of the Femur. JBJS; 47-B: 560-573. 1965.
Testut L., Latarjet A.: Tratado de anatomía humana.
Trousdale R. Clínica Mayo, Rochester, MN, EUA. Comunicación personal.
Weber M., Ganz R., Theanterior approach to the pelvis. Orthop. Traumatol 2002, No 4. Urban & Vogel. 245-257.

 

 

 

 

 

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